Personalizada ou industrializada, eis a questão
16/05/2011
Carmem Maldonado Peres - Farmacêutica do Suporte Técnico Científico da Farmoterápica
 

As bolsas industrializadas (ready-to-use, RTU - prontas para uso) possuem composição fixa e geram controvérsia na terapia nutricional ao serem comparadas com as formulações personalizadas.

A composição das bolsas industrializadas é fixa quanto a volume, ao conteúdo de macronutrientes (carboidratos e aminoácidos) e eletrólitos e não contém vitaminas e oligoelementos (zinco, cobre, selênio, cromo, etc.). A longo prazo, só o uso de RTU sem administração desses elementos pode causar deficiência de vitaminas e oligoelementos nos pacientes com promoção de desnutrição e danos metabólicos irreversíveis. A ausência de lipídios também exclui a oferta de ácidos graxos essenciais mas, o motivo é de não reduzir a estabilidade para longos períodos de estocagem. Para tentar minimizar alguns destes problemas, o lançamento de bolsas prontas multicompartimentadas permitiu a inclusão de lipídios a NP industrializada. Entretanto, a exclusão de vitaminas e oligoelementos foi mantida. (1) Mesmo que se adicione esses insumos no momento do uso, existe um risco de contaminação devido a uma nova intervenção no sistema.

Apesar de algumas vantagens (podem ser utilizadas imediatamente, estocadas por grandes períodos, são feitas em escala industrial, são seguras e de baixo custo) (2) as bolsas prontas multicompartimentadas possuem uso limitado pois, podem ser administradas igualmente para pacientes com diversas patologias e, portanto, não substituem uma NP total personalizada. (3) Além disso, desencadeiam a ilusão de que o paciente está recebendo todas as calorias e eletrólitos recomendados mas, não permite que haja ajustes de dose para cada indivíduo que aprimorem a sua terapia.

Personalizar uma bolsa de NP significa priorizar o paciente com a oferta de todos os nutrientes de que precisa. Para isso, considera-se qual tipo e grau da patologia está associada (septicemia, insuficiência renal e hepática, instabilidade eletrolítica, perda excessiva de fluido, diabetes, etc.), idade (idoso, pediatria, adulto ou neonatologia), sexo e algumas restrições, além de incluir ajustes de acordo com o acompanhamento da terapia por meio das observações periódicas dos parâmetros laboratoriais e clínicos. As recomendações descritas nos guidelines incluem esses critérios e podem ser adequadas conforme a requisição individual diária. (4-8)

A possibilidade de se prescrever uma nutrição parenteral total segura e adequada para cada indivíduo contendo todos os macronutrientes (incluindo os lipídios), eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e fluido é viabilizada com a avaliação farmacêutica. Por este processo, se determina a cada prescrição quais são as possíveis incompatibilidades físico-químicas, além de relacionar os parâmetros prescritos com as características do paciente e necessidades nutricionais do momento. (9) Atualmente, uma equipe estruturada pode avaliar uma prescrição, manipular uma bolsa personalizada e entregá-la no hospital em um período curto de tempo sem comprometer o tratamento.

O conhecimento das propriedades de novos insumos com aplicações em algumas situações clínicas permite que a nutrição parenteral seja uma via de administração de nutrientes com finalidades terapêuticas (farmaconutrientes). A nutrição parenteral com a utilização de glutamina, arginina, ácidos graxos w3 e óleo de oliva pode contribuir, em casos específicos, para uma melhor recuperação do paciente. Em alguns quadros clínicos, a utilização desses insumos na NP personalizada possui eficácia comprovada. (10-14)

Em uma bolsa personalizada é possível ofertar os diferentes tipos de aminoácidos ou lipídios em proporções variadas. O refinamento do tipo de aminoácido e lipídio indicado de acordo com a patologia não é possível de se oferecer nas bolsas industrializadas, uma vez que a composição lipídica e protéica é composta por fonte exclusiva de óleo de soja (com ácido graxo de cadeia longa - ácido linoléico) ou oliva (com ácido oléico) e de aminoácidos padrão. Além disso, a oferta calórica de uma bolsa industrializada não considera que o total de macronutrientes fornecidos ao paciente pode induzir grande variação na dose, devido as diferenças de peso entre os indivíduos.

A administração das bolsas prontas para uso reduz a nutrição parenteral a um pacote único generalizado e negligencia várias alternativas possíveis de terapia nutricional personalizadas e de fácil acesso. Substituir a nutrição parenteral personalizada por kits "fast food" industrializados é retirar do prescritor a oportunidade de planejar a melhor terapia nutricional para o paciente.


Figura 1: Comparação entre as bolsas industrializadas e personalizadas



 

Referências Bibliográficas
1-Genton L, Muhlebach S, Dupertuis YM, Pichard C. Ergonomic and economic aspects of total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006 Mar;9(2):149-54.
2-Kirschenbaum BE, Cacace L, Anderson RJ, Ackerman LA. Personnel time and preparation costs for compounded versus premixed intravenous admixtures in three community hospitals. Am J Hosp Pharm. 1988 Mar;45(3):605-8.
3-Muhlebach S. Practical aspects of multichamber bags for total parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005 May;8(3):291-5
4-ASPEN - Safe Practices for Parenteral Nutrition - JPEN, 28(6) Supplement, Nov-Dec, 2004.
5-American Medical Association Department of Foods and Nutrition (AMA-NAG) - Multivitamin Preparations for Pareneteral Use. A statement by the Nutrition Advisory Group. JPEN. 1979 Jul-Aug;3(4):258-62.
6-American Medical Association Department of Foods and Nutrition (AMA-NAG) - Guidelines for essential Trace Element. Preparations for parenteral use. A statement by an expert panel. JAMA vol 241 (19) may 11, 1979, 2051-4.
7-Federal Register. Vol 65(77) April 20, 21200-1, 2000. Parenteral Multivitamin Products; Drugs for Human Use; Drug Efficacy Study Implementation; Amendment. Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration. [Docket No. 79N-0113; DESI 2847].
8-Federal Register. Vol 65(17) January 26, 4253-5, 2000. Pediatric Parenteral Multivitamin Products; Drug Efficacy Study Implementation; Announcement of Marketing Conditions. Department of Health and Human Services - Food and Drug Administration.
[Docket No. 79N-0113; DESI 2847].
9-Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 272, de 08 de Abril de 1998. Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília, 15 abr. 1999.
10-Heyland, D. & Dhaliwal, R. Immunonutrition in the critically ill: from old approaches to new paradigms. Intensive Care Med (2005) 31:501-503.
11-Sobotka. In: Basics in Clinical Nutrition. Edited for ESPEN Courses.
2 ed. Prague: Galen. 2000. 300p
12-Garcia-de-Lorenzo et al. Br J Nutr. Aug, 94(2):221-30, 2005
13-Toigo et al. Consensus Report, Clinical Nutrition 19(4): 281-291, 2000.
14- Toigo et al. Consensus Report, Clinical Nutrition 19(3): 197-207, 2000.

 

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