Osmolaridade na Nutrição Parenteral: estimativa teórica, real ou aproximada?
11/05/2011
Carmem Maldonado Peres - Farmacêutica do Suporte Técnico Científico da Farmoterápica
 

A osmolaridade é compreendida como a quantidade de miliosmóis de soluto por litro de solução (mOsm/L). Esta medida é dependente do número de moléculas do soluto em um solvente e é semelhante à osmolalidade que representa o número de moléculas expresso por kg de solvente (mOsm/kg). Se a concentração da solução for baixa, a osmolaridade e osmolalidade podem ser consideradas equivalentes. A osmolaridade é variável, uma vez que o volume se altera com a mudança de temperatura, entretanto, na prática, esta variação não é considerada. Enquanto a osmolalidade é freqüentemente utilizada para referir-se a nutrição enteral, a osmolaridade é aplicada para caracterizar a nutrição parenteral. (1)

A importância de se conhecer previamente a osmolaridade de uma nutrição parenteral está no fato de que este parâmetro é determinante na decisão de qual via de acesso deverá ser utilizada para a administração da solução. Para satisfazer a necessidade calórica do indivíduo, as preparações geram soluções hiperosmolares, que se injetadas em veias periféricas de pequeno calibre (veias superficiais do dorso da mão, antebraço, dorso dos pés e couro cabeludo)) possuem maior probabilidade de causar flebite (perda das células endoteliais, infiltração de células inflamatórias e edema perivascular) e necrose tecidual por extravasamento da solução. Nestes casos, a solução deverá ser injetada por acesso central (veia de maior calibre, por exemplo: veia jugular interna, subclávia e femural, além dos acessos periféricos pelas veias basílica e cefálica mas com liberação central (PICC – cateter central de inserção periférica)). (2)

Os fatores que influenciam a probabilidade de ocorrer flebite podem ser devido as características da solução e incluem a presença de aminoácidos nas preparações hiperosmolares, glicose, potássio em altas concentrações e pH (que deverá ser > 6,5), além de fatores relacionados com o tempo e fluxo da infusão, calibre do vaso (que determina a diluição da solução infundida conforme o fluxo sangüíneo), causas relacionadas ao paciente e tamanho e material do cateter (silicone ou poliuretano). (3-6) Estudos que visam minimizar estes efeitos revelam que a presença de heparina ou hidrocortisona tendem a diminuir a incidência de tromboflebites. (7,8) Outras medidas incluem a mudança periódica do sítio de inserção (2 a 3 dias) e o uso tópico de gliceril trinitrato neste local5. A presença de lipídios na infusão não se mostrou como agravante ou atenuante da incidência de flebite em soluções com osmolaridade maior do que 600mOsm/L contendo glicose/ aminoácidos.(9) Outros autores descrevem que este processo é dependente do tipo de emulsão lipídica infundida. (10)

Vários estudos foram realizados para se determinar qual é a osmolaridade limite que o acesso periférico resiste sem que haja reações indesejadas. O valor sugerido pelo Safe Practices da ASPEN (2004) (11) e adotado em diversos hospitais corresponde a 900mOsm/L. O trabalho citado pela ASPEN avalia a infusão periférica de uma solução a 900mOsm/L na presença e ausência de cortisol. (12) Para esta osmolaridade, a ação antiinflamatória deste glicocorticóide evita a flebite. (12) Entretanto, trabalhos preliminares e guidelines da ASPEN (2002) (13) sugerem que a flebite já ocorra para valores superiores a 600mOsm/L. (3,13) Em seus estudos, Kuwahara et al. determinam que a tolerância das células endoteliais das veias periféricas a alta osmolalidade é dependente da duração/fluxo de infusão e corresponde a 820mOsm/kg por 8h, 690mOsm/kg por 12h e 550mOsm/kg por 24h. (5) Mais estudos são necessários para se obter parâmetros mais seguros e confiáveis. Em nossa experiência, a adoção de 900mOsm/L como limitante para determinação da via de acesso confirmam as expectativas propostas pelo Safe Practices 2004.

A osmolalidade pode ser determinada experimentalmente utilizando um osmômetro crioscópico que avalia as propriedades coligativas da solução por meio da diferença de temperatura de congelamento entre o solvente puro comparada com a solução. Esta relação é diretamente proporcional ao número de moléculas da solução. Várias tentativas de relacionar estes valores com a osmolaridade tem sido propostas e discutidas na literatura.

A sugestão de cálculo proposta por Skipper (1998) (1) considera que em 1L de solução a osmolaridade pode ser obtida pela soma da concentração (em %) de aminoácido e glicose previamente multiplicados por 100 e 50, respectivamente, adicionados a contribuição dos eletrólitos (expressa em mmol) multiplicado por 2, 2, 1 e 1,4 para sódio, potássio, magnésio e cálcio, respectivamente. Cálculo similar é proposto por Leite & Iglesias (2002). (14)

Outros autores propõem o cálculo da osmolaridade de soluções parenterais para a neonatologia conforme a equação abaixo: Osmolaridade (mOsm/L) = (A x 8) + (G x 7) + (Na x 2) + (P x 0,2) – 50; sendo A= aminoácidos em g/L; G=glicose em g/L; Na= sódio em mEq/L e P= fósforo em mg/L. (15)

No Safe Practices proposto pela ASPEN em 2004 o cálculo da osmolaridade é sugerido pela relação de alguns insumos e componentes da NP. A osmolaridade estimada depende de glicose (5mOsm/g), aminoácidos (10mOsm/g), lipídios (EL a 20%, 0,71mOsm/g) e eletrólitos (1mOsm/g). (11)

Uma outra maneira de se determinar a osmolaridade final da solução considera a somatória das osmolaridades parciais dos insumos utilizados na nutrição parenteral que é fornecida pelo fabricante. Em termos práticos, esta é a maneira mais aproximada de se estimar osmolaridade pois considera as variações de insumos e suas quantidades.

Estabelecer com segurança a osmolaridade de uma nutrição parenteral é promover a decisão acurada sobre a via de administração e monitorar os potenciais riscos de infusão de uma solução hipertônica por um acesso periférico. (15)

A Tabela 1 apresenta os cálculos de osmolaridade de uma composição de nutrição parenteral efetuados pelos diversos métodos descritos acima. Observe que os métodos propostos por Skipper e pelo Safe Practices (2004) generalizam os valores de osmolaridade dos eletrólitos e tornam o valor final de osmolaridade inferiores aos encontrados por Pereira-da-Silva e decorrente das contribuições parciais de cada insumo conforme dados dos fabricantes. Por isso, corre-se o risco de subestimar o valor final da osmolaridade e preferir a via periférica a central com maiores chances de complicações. A proposta de Pereira-da-Silva se aplica especialmente para neonatologia. O cálculo levando-se em consideração a osmolaridade parcial de cada insumo tende a ser mais preciso, uma vez que considera as variações individuais de cada matéria-prima.

Tabela 1: Comparação relativa entre os métodos de cálculos de osmolaridade em nutrição parenteral.

Composição

mL

Aminoácidos 10%

400

EL a 20%

200

Glicose a 50%

420

Acetato de sódio (2mEq/mL)

7,5

Cloreto de sódio a 20%

5,9

Cloreto de potássio a 19,1%

7,7

Sulfato de magnésio (1mEq/mL)

5

Gluconato de cálcio a 10%

6,6

Polivitamínico A (adulto)

10

Polivitamínico B (adulto)

5

Volume final

1130

Osmolaridade teórica calculada

mOsm/L

Via de acesso

Soma Osmolaridades parciais (fabricante)

1563

Central

Skipper

1409

Central

Pereira-da-Silva et al.

1601

Central

Safe Practices (2004)

1483

Central

Referências:
1. Skipper A. Principles of Parenteral Nutrition. In: Contemporary nutrition support practice – A clinical guide. Matarese LE.
Gottschlich MM. W.B. Saunders Company, EUA, 1° ed. 1998; 227-242.

2. Tannuri U. Vias de acesso enterais e parenterais. In: Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico Grave. Telles Jr. M. & Leite HP. Atheneu, São Paulo, 2005. P113-124.

3. Gazitua R, Wilson K, Bistrian BR, Blackburn GL, Factors determining peripheral vein tolerance to amino acid infusions. Arch Sur 1979 Aug;114(8):897-900.

4. Kuwahara T, Asanami S, Tamra T, Kaneda S. Effects of pH and osmolality on phlebitic potential of infusion solutions for peripheral parenteral nutrition. J Toxicol Sci 1998 Feb;23(1):77-85.

5. Kuwahara T, Asanami S, Kubo S. Experimental infusion phlebitis: tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells. Nutrition 1998 Jun;14(6):496-501.

6. Madan M, Alexander DJ, McMahon MJ. Influence of catheter type on occurrence of thrombophlebitis during peripheral intravenous nutrition. Lancet 1992, Jan 11;339(8785):101-3.

7. Tighe MJ, Wong C, Martin IG, McMahon MJ. Do heparin, hydrocortisone, na glyceryl trinitrate influence thrombophlebitis during full intravenous nutrition via a peripheral vein? JPEN 1995 Nov-Dec 19(6):507-9.

8. Roongpisuthipong C, Puchiwatananon O, Songchitsomboon S, Kanjanapanjapol S. Hydrocortisone, heparin, and peripheral intravenous infusion. Nutrition. 1994 May-Jun; 10(3):211-3.

9. Daly JM, Masser E, Hansen L, Canham JE. Peripheral vein infusion of dextrose/amino acid solutions +/- 20% fat emulsion. JPEN 1985 May-Jun;9(3):296-9.

10. Smirniotis V, Kotsis TE, Antoniou S, Kostopanagiotou G, Labrou A., Kourias E, Papadimitriou J. Incidence of vein thrombosis in peripheral intravenous nutrition: effect of fat emulsions. Clin Nutr. 1999 Apr 18(2):79-81.

11. Safe Practices for Parenteral Nutrition. JPEN 28(6, Suppl.) Nov-Dec, 2004, p. S39-S70.

12. Isaacs JW, Millikan WJ, Stackhouse J, Hersh T, Rudman D. Parenteral nutrition of adults with a 900 milliosmolar solution via peripheral veins. Am J Clin Nutr 30: 552-559, 1977.

13. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelins Task Force. Guidelines for the use of pareneteral and enteral nutrition in adult and pediatrc patients. JPEN 26(1, suppl.) Jan-Feb, 2002 1AS – 138SA.

14. Leite HP & Iglesias SBO. Nutrição Parenteral. In: Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. Lopes FA, Sigulem DM, Taddei JAAC. Sarvier editora de livros médicos ltda 1° ed 2002.65-83.

15. Pereira-da-Silva L., Virella D., Henriques G., Rebelo M., Serelha M., Videira-Amaral JM. A simple equation to estimate the osmolarity of neonatal parenteral nutrition solutions. JPEN, 28(1): 34-37, 200

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